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　　第五十六章妊娠三个月后中期妊娠引产；第五十六章中期妊娠引产第一节目的羊膜腔内注射利凡诺引产药物至羊膜腔内，以停止婴儿振动。二、适应症1。怀孕16-24周需要终止妊娠。2.因某些疾病不适合继续妊娠的。3.胎儿并发严重畸形或遗传性疾病。三、禁忌症1。各种全身性疾病的急性期，如急性肝炎、肾炎。2.子宫有疤痕。3.生殖器官急性炎症。4.一般情况差，无法忍受手术。5.一周内接受同类手术的失败者。6.术前体温高于37.5。7.利凡诺过敏患者。8.胎膜早破或羊水过少。怀孕三个月，4。手术前准备1。患者准备：充分了解妊娠分娩史、全面体检及相关辅助检查，并在排除禁忌症后，向患者说明羊膜腔引产的目的、操作流程、风险及需要配合的事项，并签署知情同意书；排空膀胱，超声检查胎盘位置和羊水深度，定位并标记穿刺部位。2.材料准备：治疗车、羊膜穿刺袋、消毒用品、5ml、30ml注射器，常用0.5%利凡诺20ml。前应注意利凡诺过敏试验。注意，签署知情同意书对于微创手术非常重要。3.接线员需要两个人准备：操作人员洗手，孕后三个月卵巢早衰给卵后准备帽子、口盖、无菌袖套；穿刺时有助于帮助患者定位和观察患者的情况。5.操作步骤1。腹部皮肤常规消毒，铺无菌孔巾。2.根据超声检查显示的胎盘位置和羊水深度，选择囊感最明显的位置作为宫底三横指以下中线或中线两侧的穿刺点。3.9号穿刺针从选定的穿刺点垂直入针，通过皮肤、肌鞘、子宫壁三个阻力后，拔出针芯，用注射器将羊水抽回，表示已穿入羊膜腔(图56-1)。要点：当血液从穿刺针中溢出或注射器被抽回带血时，可能会刺破胎盘。针头应插入深部或稍微改变方向。如果还有血，可以换穿刺点。穿刺不得超过3次。

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图56-1羊膜腔引产4。将装有利凡诺溶液的注射器连接到穿刺针上。吸回淡黄色羊水时，慢慢注入溶液。注射一半后，再次泵入羊水。

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如果有云，就确认它还在羊膜腔里。然后注射全部溶液，一般注射利凡诺100mg。5.插入针芯，迅速拔出穿刺针，按压2-3分钟，然后用无菌纱布覆盖穿刺部位。注意：注药后24小时仍无宫缩，可静脉滴注催产素。如果一次注射失败，可在72小时后进行第二次注射，或采用其他方法引产。6.穿刺后观察1)腹痛、阴道出血、宫缩等注意：2)注意：有无脸色苍白、呼吸困难的体征；每4小时测量一次温度和脉搏。6.并发症和治疗1。中期引产羊水栓塞：这是中期引产的危险并发症。引产时，由于宫颈管逐渐扩张，子宫口较宽，部分血管开放。强烈的子宫收缩增加了宫腔内的压力，胎膜破裂，于是部分或大部分羊水涌入血管。此时患者出现呼吸困难、咳嗽、脸色发青、坐立不安、畏寒、呕吐、冷汗、胸闷甚至抽搐。检查时血压下降，脉搏加快。关键在于预防。操作应严格按照规定进行。一旦发生了，它就　　怀孕三个月后卵巢早衰2。中期引产子宫破裂：常见的原因是引产前胎位或胎儿畸形不明确，如脑积水、妊娠三个月后出现联体胎儿等。这使得胎儿在分娩过程中下降受阻，但不能从阴道输送，最终导致子宫破裂。裂口多在子宫下部，所以扩张后最薄；另外，如果人工流产有过穿孔史，人工流产次数过多等。子宫壁上表面有陈旧性疤痕，而再次分娩时，由于子宫收缩强烈，容易发生子宫破裂。一旦确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，除了输液、输血、吸氧和抗休克治疗外，还应尽快进行手术。3.软产道损伤：容易发生产道损伤，如后穹窿、宫颈裂伤、阴道裂伤等，原因是引产过程中宫缩强、宫颈小、弹性差。此时，裂伤应暴露清楚，立即缝合止血。4.中期引产感染：通常是腹部皮肤不清洁；患者私自隐瞒流产史；医院无菌操作不严格；引产后胎盘在宫腔内滞留时间较长。

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因此，孕妇必须在引产前1周内禁止发生性行为，并洗澡，尤其是小腹和生殖器要清洗干净；医生在引产时应严格执行无菌操作；如果引产后出现阴道出血发热，应查明原因，清除宫腔内残留组织，止血，避免传染源的存在。一旦患者出现发热，应进行细菌培养，并给予大剂量抗生素以控制感染。盆腔炎、腹膜炎或败血症等严重并发症也应避免。5.中期产后出血原因包括宫缩乏力、软产道损伤、前置胎盘或胎盘早剥、凝血功能障碍等。要找到病因，应用催产素治疗病因，如宫缩乏力；胎盘胎膜残留者应刮除；软产道损伤应修复。6.全身反应：少数患者在术后24-48小时内体温升高。大部分不需要治疗，可以在短时间内自行恢复。7.术后应仔细检查胎盘和胎膜残留：如有残留应及时刮宫。第二节经阴道羊膜腔分娩一、目的在妊娠13-15周，如果羊水较少，或经腹壁穿刺羊膜腔失败，可采用经阴道羊膜腔引产术终止妊娠。二、适应症1。怀孕13-15周需要终止妊娠。2.羊水过少或羊膜穿刺术引产的失败者。三、禁忌症1。破膜的可疑人物。2.疑似胎盘位置异常。3.宝宝振动期有阴道出血。4.其他禁忌症同羊膜外引产。四　　、操作前准备 1.患者准备:全面了解其妊娠分娩史，全面体格检查及相关 辅助检查，排除禁忌证后，向患者解释羊膜腔外引产术的目的，操 作过程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书，患者排空膀胱。 2. 材料准备:治疗车， 12-14 号导尿管，消毒用品， 5ml， 30ml 注射器，常用 0.5% 利凡诺 20ml。 3. 操作者准备:需要 2 个人操作。操作者洗手，准备帽子、口 罩、无菌手套; 助于协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。 五、操作步骤 1. 孕妇取膀胱截石位，常规消毒外阴和阴道，铺无菌孔巾。 2. 用窥器扩开阴道，暴露宫颈，卵巢早衰供卵怀孕三个月后消毒宫颈、颈管，鼠齿钳夹 住子宫前唇，略向外轻轻牵拉。 3. 用长慑子将 12-14 号导尿管送人子宫侧壁(宫壁与胎囊之 间)约 12-15cm ，如有出血，改换方向(图 56-2)。 注意:签署知情同意 书对有创操作很重要。 注意:置管时，操作 要轻柔，避免刺破胎膜。 送入导尿管过程一如有出 血，可改换方向。 图 56-2 羊膜腔外引产术 注意:注药剂量不超 过 100mg 为宜，以防中毒。 注意:术后 24 小时取 出导尿管和纱布。 4. 由导尿管末端缓慢注入已备好的利凡诺溶液， 即 100mg 利凡诺及 50-100ml 注射用水。

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5. 注完药液后，导尿管束端双折以粗丝线结扎，消毒纱布包 裹后置人阴道内，取出窥阴器。卧床半小时后可下地活动。 6. 穿刺后的观察 1) 症状上注意:有无腹痛、阴道流血、宫缩情况等。 2) 体征上注意:有无面色苍白、呼吸困难;体温、脉搏每 4 小 时监测二次。 六、并发症及处理 同羊膜腔内利凡诺引产术。 第三节 一、目的 水囊置于子宫侧壁与胎膜之间或胎膜与子宫下段宫颈内口之间， 引起宫缩，以达到终止妊娠的目的。 二、适应证 1. 妊娠 13-24 周要求终止妊娠而无禁忌证者。 2. 因各种原因不宜继续妊娠者。 三、禁忌证 1. 2. 3. 4. 5. 可疑已破膜者。 瘢痕子宫。 可疑胎盘位置异常者。 妊娠期有阴道流血者。 其余禁忌证同羊膜腔外利凡诺引产术。 水囊引产术 四、操作前准备 1. 患者准备: 全面了解其妊娠分娩史，全面体格检查及相关辅 助检查，排除禁忌证后，向患者解释水囊引产术的目的，操作过 程，风险，需要配合的事项，签署知情同意书，患者排空膀胱。 2. 材料准备 : 治疗车，消毒用品等 ; 水囊制作 : 用双层避孕套 (排空两层间空气)、套于 14- 18 号尿管前端，用粗丝线cm 处各结扎一次，将气排尽，高压消毒备用。 3. 操作者准备: 需要 2 个人操作。操作者洗手，准备帽子、 口罩、无菌手套;助于协助患者体位摆放，观察放置水囊过程中患者 情况等。 五、操作步骤 1. 常规消毒外阴、阴道及宫颈。 2. 用窥器扩张阴道，拭净阴道内分泌物，暴露宫颈。 3. 将备好的水囊顶端涂以无菌润滑剂，用宫颈钳牵拉宫颈前 唇，用无齿卵圆钳夹住水囊送入宫腔侧壁，对于中期妊娠引产待 第二个线结进入宫颈外口即停止，表示已放入 8cm ，其下缘已达 宫颈内口上方。解开导尿管丝线，注射器缓慢注入无菌生理盐水。

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中期引产，孕周大时可放置两个水囊，每个注入 150-250ml 生理盐 水，常规以孕月 x 100ml 计算注入量(图 56-3)。 图 56-3 水囊放置示意图 4. 注射完毕后，导尿管末端折叠，用粗丝线扎紧，取下宫颈 钳，纱布包裹后置人阴道后穹隆内，取出阴道窥器。 5. 置水囊后的观察 1) 有无腹痛、阴道流血、宫缩情况等。 2) 有无面色苍白、呼吸困难，生命体征是否平稳。 6. 水囊放置 24 小时后或有产兆后取出。 六、并发症及处理 同羊膜腔内利凡诺引产术。 七、相关知识 放置水囊后观察患者宫缩时应注意以下事项: 1. 宫缩由强变弱时，首先考虑水囊已脱至阴道的可能。 2. 水囊脱落至阴道，宫口已开大 2-3cm ，及时取出，行人工 破膜术，必要时加用催产素促产。 3. 为增强效果，可采用冰盐水 (+4 ℃)注入水囊内。 4. 宫缩过强，颈管不能如期张开时，应立即取出水囊，必要 时给予宫缩抑制剂，以防子宫破裂。 5. 分娩结束，应常规检查阴道、宫颈穹隆，如有撕裂予以缝 合。有胎盘、胎膜残留时应行清宫术。 (山东大学齐鲁医院 刘培淑) 参考文献 1. 江森，董白桦.计划生育手术彩色图谱.济南:山东科学技术出版社，卵巢早衰供卵怀孕三个月后 2001. 2. 刘新民.妇产科手术学.北京:人民卫生出版社， 2003. 3. 徐国成，韩秋生，等.妇产科手术图谱.沈阳:辽宁科学技术出版社， 2004. 4. 李爱斌，夏良斌.妇产科小手术与检查技术.北京:北京科学技术出版社， 2009. 测试题 1.下列哪种情况适合行羊膜腔内利凡诺引产 A. 孕 16 周妊娠合并急性肝炎 B.孕 18 周妊娠检查发现有严重家族遗传性疾病 c.孕 18 周妊娠 3 天前羊膜腔利凡诺引产失败 D.孕 20 周 B 超提示娃振胎儿严重畸形合并羊水过少 E.孕 20 周胎膜早破 2. 患者在引产过程中突然出现呼吸困难、咳嗽、颜面青紫、烦躁不安、寒战、呕吐、出冷汗、 胸闷等表现，最可能原因是 A. 羊水栓塞 B. 失血性休克 C.子宫破裂 D. 产时大出血 E.急性心衰 3. The maximum dose of rivanol can be used in one time is A. 10mg D. 4. 100mg B. 20mg E. 150mg c. 50mg Which one is not the complication of induction delivery with rivanol A. Rupture of uterus B. Postpartum hemorrhage C. Fetal distress D. Infection E. Amniotic fluid embolism 下列属于羊膜腔外利凡诺引产术适应证的是 A. 15 周妊娠羊水过少 C. 14 周妊娠胎盘位置可疑异常 E. 20 周妊娠羊水过少 B. 1O 周妊娠胚胎停育 D. 20 周妊娠羊水过多 5. 6. 羊膜腔外利凡诺引产术插管时导尿管进入的深度约是 A. 8-lOcm B. 6-8cm C. 1O-12cm D. 12-15cm E. 15-20cm 7. 20 周娃振患者水囊引产时，水囊中生理盐水的合适剂量是 A. 800ml B. 500ml D. 200ml E. 100ml 8. 下列哪项不属于水囊取出的指征 A. 放置水囊后数小时出现强有力的规律宫缩 B. 阴道活动性出血 C. 放置水囊后 24 小时仍无宫缩 C. 400ml D. 放置水囊后 12 小时仍无宫缩 E.放置水囊后患者体温升高达到 39℃ 9. 下列说法正确的是 A. 放置水囊时若遇见阻力难以放置，可适当增加力量将其放入 B. 放置水囊时若遇见阻力难以放置，应改换方向重新放入 C. 水囊可放置 36 小时 D. 宫缩过强时，可以取出水囊，待宫缩减弱再次放置 E 己破膜者术前要充分消毒阴道再放置水囊 10. Which is not the side effect of induced A. Amniotic fluid embolism ， AFE B. C. D. E. Rupture of uterus Postpartum hemorrhage Fetal growth restriction ， FGR Infection 2.A 7.B 3.D 8.D 4.C 9.B 5. A 10. D labor 测试题答案:1.B 6.D 37周后，我的胃变得又紧又硬。 　　一些怀孕37周的孕妇会有紧绷的胃和僵硬的胃。当女性出现这种情况时，人们一定很担心，害怕影响孕妇和胎儿的健康。事实上，造成这种情况的原因有很多，不仅仅是因为一些疾病，比如子宫收缩，让我们来详细介绍一下怀孕37周的情况，肚子是紧而僵硬的。　　如果一个女人怀孕了大约37周，孕妇会突然发现她的胃很紧，并且有轻微的宫缩。这时，她一定不要太紧张。她可以去医院做羊水深度测试或孩子的脐带血流量测试。如果一切正常，她可以放心，耐心等待分娩。　　根据传统的情况，女性在怀孕37周左右时是足月的。她将成功案例在这个时候随时分娩。即使她在这个时候分娩，她也能完全满足生存的条件。因此，在这个阶段，女性必须特别注意观察身体的每一个异常现象。如果她在怀孕37周期间发现自己的新闻八卦腹部每天都很紧，而且胎儿的异常活动频繁，情况如下孕产:　　1.到第37周，大多数孕妇会有轻微的胎动或轻微的宫缩，这是非常正常的现象。这也意味着婴儿已经成熟，可以随时出生。即使此时没有达到预期的分娩日期，婴儿仍然可以完全存活。　　2.如果孕妇感到胃很紧，这是轻微子宫收缩的症状，所以她不应该太紧张，因为轻微子宫收缩的症状会持续到第二个三月到第三个三月，与即将到来的分娩没有什么关系。当涉及到分娩时，工作是非常紧张和危险的。　　3.如果一个女人感到她的肚子很紧并且经常有胎动，她应该去医院做常规检查。因为羊水的深度在妊娠的**三个月持续减少，这意味着孩子在母亲肚子里的呼吸会变得越来越困难。因此，应实时监测羊水深度和母亲腹部正常脐带血流量。如果两者都正常，孩子被证明是健康的。 妊娠期抗抑郁药与ADHD的关系 　　“服用抗抑郁药的孕妇＆#39；可以抚养孩子＆#39；患ADHD的风险＆#39；”，在线报告邮件，说这可以解释“注意力不集中的儿童人数增加”。　　该研究比较了患有注意力缺陷多动障碍（ADHD）或自闭症谱系障碍（ASD）的儿童与没有这些疾病的儿童。研究发现，患有ADHD的儿童，而不是患有ASD的儿童，更有可能在怀孕期间有母亲服用抗抑郁药。　　这项研究的主要局限性在于抗抑郁药是否有效，或者其他因素是否起作用。研究人员确实尝试考虑母亲抑郁症本身等因素，但承认其他因素可能会影响研究结果。一旦考虑到妇女精神疾病的严重程度，这种联系就不再重要了，这一事实增加了涉及其他因素的暗示。　　虽然怀孕期间通常避免使用包括抗抑郁药在内的药物，但在某些情况下服用它们的益处可能超过潜在风险。抑郁症是一种严重的疾病，如果在怀孕期间不及时治疗，可能会产生严重后果。　　如果您正在服用抗抑郁药并怀孕或计划怀孕，请咨询您的医生试管婴儿成功。但是，除非医生建议您这样做，否则您不应停止服用药物。　　该研究由马萨诸塞州总医院和美国其他医疗保健和研究机构的研究人员进行。它由美国国家心理健康研究所资助。一些作者宣布收到咨询费或研究支持，持有股权或担任各种制药公司的科学顾问委员会成员。

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这项研究发表在同行评议的医学杂志分子精神病学尝试。　　该邮件合理地涵盖了这项研究，该邮件在其故事的早期强调，服用抗抑郁药的任何风险都需要与不治疗女性抑郁症的风险相平衡。它还非常明智地报告了美国国家健康与护理卓越研究所（NICE）关于何时应在怀孕期间使用抗抑郁药的指导意见。　　这是一项病例对照研究，研究胎儿接触子宫内抗抑郁药是否会增加儿童时期患有ASD或ADHD的风险。研究人员报告说，以前的一些研究已经找到了一个链接，而另一些则没有。　　研究人员随机分配患有抑郁症的孕妇接受或不接受抗抑郁药只是为了评估对婴儿的潜在危害是不道德的。因此，这种类型的研究（称为观察性研究）是调查这些联系最可行的方法。然而，这类研究的局限性在于抗抑郁药以外的因素可能导致所见的联系。例如，抑郁症本身可能会产生影响，或者导致女性抑郁症的遗传因素也可能增加儿童患ASD或ADHD的风险。研究人员采取措施尝试考虑一些因素，特别是ADHD和ASD可能与母亲抑郁症本身有关。但是，它们的效果可能无法完全消除。　　研究人员使用从美国一个医疗保健组织常规收集的数据。他们确定了被诊断患有多动症或自闭症的儿童（病例），并将其与没有这些疾病的类似儿童（对照）进行了比较。他们研究了患有这些疾病的儿童的母亲在怀孕期间是否更有可能服用抗抑郁药。如果是这种情况，这表明抗抑郁药的使用可能是相关的导致这些疾病的风险增加。　　研究人员确定了1997年至2010年间诊断的病例，其中2至19岁的儿童在医疗保健组的三家医院分娩。对于每个案例儿童，他们确定了三个“对照”儿童，他们是：　　未诊断出患有多动症，自闭症或智力障碍理想情况下是在同一年出生，或者如果找不到足够的控制，则在三年内出生33出生在同一家医院34足月出生-足月或早产（早产）同性38例同一种族/民族的39相同的健康保险类型（这是社会经济地位的指标）　　排除了无法识别匹配对照的儿童，但仅包括一个或两个匹配对照的儿童。研究人员最终对1377名ASD儿童，2243名ADHD儿童和9653名健康对照儿童进行了分析。　　儿童的母亲也从医疗保健数据库和出生证明数据中确定。他们确定母亲是否接受过抗抑郁药的处方：　　在怀孕前的任何时间51在怀孕前的三个月内在怀孕期间的任何时候（也分为第一，第二或第三孕期处方）　　他们还确定了处方持续了多长时间（该女性处方了多少天的抗抑郁药）。　　研究人员随后分析了产前抗抑郁药的使用在病例或对照的母亲中是否或多或少。这些分析考虑了儿童匹配的因素（如性别和种族）以及母亲年龄和家庭收入。　　他们还考虑了母亲是否被诊断出患有抑郁症，研究了不同类型的抗抑郁药的作用（通过她接受了多少治疗以及是否存在其他精神病诊断评估）以及接触两种类型的非抗抑郁药物（一种预防呕吐影响血清素水平的药物-一些抗抑郁药也可以做-和任何抗精神病药）。　　在调整后的分析中，母亲抑郁症与ASD和ADHD风险增加有关。　　3%至6.6%（大约）患有ADHD或ASD的儿童的母亲在怀孕前或怀孕期间服用过抗抑郁药，而对照组儿童则为1%至3.5%（大约）。　　在考虑其他因素之前，在怀孕前或怀孕期间服用抗抑郁药会增加ASD和ADHD的风险。考虑到包括母亲抑郁症在内的因素后，怀孕前服用抗抑郁药与ASD的几率增加有关（优势比（OR）1.62,95%置信区间（CI）1.17-2.23），但与ADHD无关（OR 1.18,95%CI 0.86至1.61）。怀孕期间服用抗抑郁药与ADHD的几率增加有关（OR 1.81,95%CI 1.22-2.70），但与ASD无关（OR 1.10,95%CI 0.70-1.70）。　　研究人员发现，如果考虑到女性疾病的严重程度（她接受了多少治疗，以及她是否患有其他精神疾病），怀孕期间抗抑郁药暴露与ADHD之间的联系不再具有统计学意义。　　研究人员发现抗呕吐药物与ASD或ADHD风险之间没有联系，而有人提出怀孕期间使用母体抗精神病药物与ASD之间存在联系，但与ADHD无关试管婴儿成功。　　研究人员得出结论，母亲产前抗抑郁药使用与儿童ASD之间的关联可能是d因为抑郁症本身，而不是抗抑郁药的使用。　　他们说，　　母亲产前抗抑郁药的使用似乎与儿童ADHD的适度增加有关，尽管这可能仍然是由于其他因素而不是抗抑郁药本身。研究人员指出，这种潜在的风险需要权衡与不治疗母亲抑郁症的重大后果。　　这项研究表明，怀孕期间服用抗抑郁药的女性与其子女患ADHD的风险增加有关，但与ASD无关。这类研究的局限性在于抗抑郁药以外的因素，如抑郁症本身，或增加抑郁症和多动症风险的遗传因素，可能会导致所见的效果。　　研究人员使用各种方法来考虑这一点，但承认其他因素仍可能产生影响。虽然考虑到母亲抑郁症后与ADHD的联系仍然显着，但在考虑到女性疾病的严重程度后，这种联系并不显着。　　该研究的其他限制包括以下内容：　　它只能评估母亲接受了什么处方，而不能评估他们是否服用了处方。无法直接评估女性患病的严重程度；他们必须依靠常规收集的有关她接受的治疗类型和先前诊断的数据。这不太可能捕捉到严重程度，也不可能进行更直接的评估。如果儿童或母亲在被评估的医疗保健分组之外被诊断或治疗，研究人员将无法获得这些信息，这可能会影响结果。　　重要的是要知道没有一个因素可能导致ADHD或ASD。这些情况很复杂，我们还不完全确定导致大多数情况的试管婴儿价格原因。两者都有遗传和非遗传（称为“环境”）因素被认为可能起作用。　　怀孕期间谨慎使用药物，以减少对发育中的胎儿造成伤害的风险。但是，如果一个女人的病情如果不及时治疗可能会产生严重的后果，那么女人和他们的医生可能会认为这种好处大于危害。　　如果计划怀孕以及怀孕和哺乳期间，NICE将指导如何治疗抑郁症。一般来说，它建议考虑替代抗抑郁药治疗，并考虑医生监督已经服用抗抑郁药的妇女停用抗抑郁药。但是，在某些情况下，它建议考虑抗抑郁治疗，例如女性对非药物治疗没有反应。